Что такое анализ первопричин?
Критично для Бережливого производства, анализ основных причин (RCA) — это формальный процесс отслеживания сбоя или проблемы до ее источника. RCA стремится лечить не только симптомы проблемы, но и полностью искоренить симптомы, находя и устраняя конкретную причину или причины. При лечении проблем в их корне цель состоит в том, чтобы создать эффект «волны» на весь процесс, что приведет к цепочке улучшений.
Хотя некоторые производственные проблемы можно прогнозировать, не всегда возможно предсказать проблемы до их возникновения, что затрудняет профилактическое планирование. Хотя RCA является реактивным, он обеспечивает стандартную структуру для решения проблем и, следовательно, сокращает время, необходимое для выявления корня проблемы. После того, как система RCA будет установлена и признана успешной, она может активировать упреждающие меры в заводских условиях.
Преимущества анализа первопричин
Выявление первопричины проблемы для разработки надежного решения имеет широкие преимущества для всей организации.
Устанавливает и улучшает реалистичные процессы.
После того, как команда выполняет RCA, она начинает устанавливать стандартную операционную процедуру для решения проблем в масштабах всей компании. Хотя конкретные шаги могут различаться в зависимости от проблемы, RCA закрепляет стандартный практический подход к решению любой проблемы, в любом отделе, в любой команде.
Выявляет неэффективность и уязвимости.
Хотя RCA не предназначен для отправки команд «на поиск проблем», он может выявить проблемы, которые могли остаться незамеченными без более внимательного изучения. Выполнение RCA иногда может привести на рабочем месте к убийству двух зайцев одним выстрелом.
Сокращает расходы.
Поскольку RCA лечит источник, а не симптомы, есть вероятность, что устранение причины проблемы предотвратит дальнейшие последствия. Таким образом, RCA может сэкономить организациям время и деньги, затрачиваемые на повторное устранение симптоматических проблем, а также может сократить время простоя, уменьшить количество дефектов и улучшить процессы в долгосрочной перспективе.
Активирует и поощряет активность.
Как только команды смогут определить основные причины проблем, они начнут искать другие области для улучшенияТакой образ мышления может значительно улучшить подход к безопасности, техническому обслуживанию и качеству в масштабах всей организации.
Приумножает улучшения во всех отделах.
Если один отдел добился успеха с RCA, они могут сообщить об этом и передать процесс другим отделам, создав сеть постоянного улучшения. Данные, собранные во время одного процесса RCA, могут быть переданы другим командам, которые могут использовать эту информацию для понимания и решения некоторых своих собственных проблем.
Преимущества анализа первопричин для производителей
В производстве RCA часто используется для поиска причин поломок оборудования, неисправностей, ухудшения качества продукции или несчастных случаев. RCA особенно важен в производстве, когда речь идет о безопасности; Поддержание безопасной и здоровой окружающей среды, свободной от опасностей, улучшает условия труда сотрудников, поддерживает стабильные затраты и гарантирует, что продукты доставляются клиентам вовремя и в оптимальном состоянии.
Скорее всего, если RCA не будет развернут для устранения проблемы в производственных условиях, проблема, вероятно, возникнет снова с потенциально опасными последствиями.
Как выполнить анализ основных причин
Как мы обсудим ниже, существует несколько подходов к проведению RCA, в зависимости от сложности или масштаба проблемы, наличия ресурсов или стилей обучения самих лиц, решающих проблемы. В то время как некоторые организации, как правило, сосредотачиваются только на механических или связанных с оборудованием аспектах проблемы, очень важно признавать любые человеческие факторы, которые могли внести свой вклад в проблему, чтобы члены команды могли распознавать свои ошибки и учиться на них.
Независимо от техники, RCA состоит из четырех отдельных шагов (от Решение проблем TWI):
1. Выделите и сформулируйте проблему.
Проблема может быть общей или специфической, косметической или системной, но все вовлеченные члены команды должны понимать, что это такое и почему это проблема. Все стороны должны беспристрастно идентифицировать проблему как таковую, т. е. проблема должна быть объективно сформулирована и наблюдаться.
2. Подготовьтесь к решению, соберите доказательства и оцените влияние.
Здесь начинается активное решение проблем. Используя любое количество инструментов и методов RCA, члены команды перечисляют как можно больше симптомов и связанных с ними причин и записывают все факторы, которые могли привести к рассматриваемой проблеме. Важно не путать симптомы и причины — если проблему можно с чем-то связать, скорее всего, это симптом более глубокой проблемы. В случае механической неисправности следует учитывать такие факторы, как смазка, чистота окружающей среды, возраст оборудования, расположение пола и обучение операторов.
3. Исправьте проблему: улучшите навыки, измените поведение и улучшите методы.
Этот шаг может включать в себя обновление стандартов, разработку новых процессов, внедрение новых программ обучения или технологий или создание новых каналов связи.
4. Проверьте и оцените результаты.
Должен быть установлен процесс аудита и оценки изменений. Результаты должны подтверждать эффективность решения. Решение всегда можно скорректировать для улучшения результатов, если процесс аудита также корректируется с учетом любых обновлений.
После завершения RCA лица, решающие проблемы, могут обнаружить, что первопричина может быть применена к другим областям внутри организации и, следовательно, может обеспечить стандартное решение для нескольких проблем.
Многие организации и команды считают, что ручной подход к RCA наиболее полезен для наибольшего числа людей. Это означает буквально записывать или изображать на схеме причины и следствия, чтобы все стороны могли визуализировать, где именно возникла проблема и как различные симптомы связаны друг с другом. Создание теоретического визуального или тактильного также помогает человеческому мозгу сохранять информацию.
Инструменты, используемые при анализе первопричин
Инструменты RCA многочисленны и разнообразны, но ниже приведены некоторые из наиболее распространенных и эффективных.
Пять путей
Обычно это первый подход к решению проблемы, поскольку он прост и его может выполнить любой.
Первоначально разработанная изобретателем Сакичи Тойодой (отцом основателя Toyota Motor Corporation), «Пять почему» побуждают постоянно задавать вопрос «почему» проблема возникает до тех пор, пока не будет обнаружен корень решения. Тойода сравнил это с любознательным ребенком — маленькие дети часто спрашивают взрослых «почему», пока не остается ответов. В производстве каждый последующий опрос должен раскрывать больше информации об источнике проблемы.
Использование подхода «Пять почему» к RCA может потребовать больше или меньше пяти шагов, но методология способствует критическому мышлению до тех пор, пока не будут устранены все препятствия на пути к ответу. Этой техники часто бывает достаточно для решения большинства вопросов.
Диаграмма Fishbone
Когда члены команды рассказывают несколько разных историй по одной проблеме, требуется более мощная техника.
Популярная в ручном подходе к RCA диаграмма «рыбий скелет» представляет собой наглядную диаграмму, иллюстрирующую причину и следствие. «Голова» рыбы представляет собой проблему (или симптом), а «кости» — это более мелкие причины, которые способствовали возникновению проблемы. Диаграмма «рыбий скелет» лучше подходит для более сложных проблем, чем подход «Пять почему», поскольку она помогает специалистам по решению проблем увидеть, что проблема может иметь несколько причин. Тем не менее, «Пять почему» можно использовать для выявления и перечисления причин на диаграмме «рыбий скелет».
Диаграммы «рыбий скелет» популярны на уровне управления, особенно для стратегического планирования. Видение того, где и как проблемы развивались в прошлом, может помочь руководству принять превентивные меры и заполнить пробелы в будущем.
Диаграмма Парето
Комбинация линейного графика и гистограммы, диаграмма Парето представляет собой визуальное представление частоты проблем, по существу ранжируя проблемы, чтобы команды знали, что решать в первую очередь. Затем к отдельным проблемам можно применить другие методы RCA, поскольку для каждой из них могут быть разные причины. Решатели проблем могут обнаружить, что, как только они находят решения для самых насущных проблем, те же самые решения могут быть применены к каждой последующей, менее частой проблеме.
Является/не является анализом
Это еще один визуальный инструмент, который разбивает проблему на категории «есть» или «нет». Этот подход помогает командам определить, какие условия способствовали возникновению проблемы, а какие нет, и помогает командам избежать предположений. Анализ «есть/нет» часто используется, когда несколько раундов предыдущего RCA оказались неэффективными для предотвращения повторения проблемы.
Примеры анализа первопричин в производстве
Пример пяти почему
Этот пример подхода «Пять почему» исходит от Тайити Оно, пионера Производственная система Toyota:
1. Почему робот остановился?
Цепь перегружена, что привело к перегоранию предохранителя.
2. Почему цепь перегружена?
Смазки в подшипниках было недостаточно, поэтому они заклинили.
3. Почему было недостаточно смазки на подшипниках?
Масляный насос робота не качает достаточное количество масла.
4. Почему насос не качает достаточное количество масла?
Вход насоса забит металлической стружкой.
5. Почему впуск забивается металлической стружкой?
Потому что на насосе нет фильтра.
Пример диаграммы «рыбья кость»
Используя диаграмму «рыбий скелет», вот пример прямо из цеха машиностроительного предприятия:
- Ремень рвется на токарном станке и заменяется техником.
- Через некоторое время снова рвется ремень. Анализ показывает, что несоосность вала шпинделя приводит к перегреву ремня.
- Также обнаружено, что техник не знал, как проверить шпиндель на наличие биения.
- Возникают две основные причины:
а. Требуется замена вала шпинделя.
б. Техник, менявший ремень, нуждается в дальнейшем обучении обслуживанию шпинделя токарного станка. - Как только эти две основные причины будут устранены, ремень прослужит дольше, а технический специалист будет лучше подготовлен для регулярной проверки всех частей токарного станка.
RCA можно использовать для решения практически любых проблем в любой отрасли, особенно проблем с серыми зонами или множеством движущихся частей. Другие отраслевые приложения, которые могут использовать RCA, включают:
- Анализ несчастных случаев и рисков
- Управление стихийными бедствиями
- Пищевая промышленность (например, отслеживание бактериальных вспышек)
- Промышленное строительство
- Промышленный процесс и контроль качества
- Информационные технологии
- Медицинские области
- Фармацевтическое производство и исследования
- Робототехника
Когда проводить анализ первопричин
Хотя инструменты и методы RCA можно применять практически к любой проблеме, большой или малой, есть некоторые проблемы, для которых RCA не нужен. Например, простые проблемы с легко определяемой причиной не требуют RCA; процесс построения диаграмм и анализа может быть сложным и может создать больше работы, чем необходимо для решения проблем.
Анализ первопричин обычно используется для выявления трех типов источников проблем, которые иногда встречаются в комбинации:
- Физические причины, такие как неисправность детали или влияние окружающей среды
- Человеческие причины, такие как неправильно установленная деталь или ошибка в работе
- Организационные причины, такие как плохо спроектированный процесс или недостаточно обслуживаемая команда
Независимо от причины или причин, RCA рекомендуется для решения следующих трех типов проблем:
- Постоянные или повторяющиеся проблемы
- Критические отказы, представляющие угрозу безопасности
- Отдельные сбои, влияющие на более крупную операцию или временную шкалу
Поскольку причина (причины) любой из этих проблем может быть неясной или не может быть отнесена к одному единственному источнику, RCA может помочь пролить свет на «серые области». Однако для этого могут потребоваться инвестиции — время, деньги, персонал и даже программное обеспечение для сбора и анализа данных. Вот почему формальный RCA рекомендуется для более сложных задач, поскольку использование методов RCA для черно-белых задач может вызвать дальнейшие сбои в производстве.
RCA является основным компонентом Решение проблем TWI, в котором руководители и их команды учатся распознавать (и даже предвидеть) проблемы, которые могут негативно повлиять на производство, рабочий процесс, безопасность работников, качество продукции, общение и удовлетворенность клиентов. Чем TWI Problem Solving (PS) отличается от RCA «а ля карт», так это признанием и участием людей, стоящих за работой:
- Машина вышла из строя из-за того, что оператору не хватало знаний или подготовки для ее безопасной эксплуатации?
- Замедляется ли производство из-за того, что работники не заинтересованы или разочарованы?
- Понимают ли работники важность конкретных задач?
TWI PS фокусируется на устранении человеческого фактора основных причин, обращая внимание не только на холод и механику, но и на техников и операторов, которые фактически принимают решения на заводе.
Когда люди активно участвуют в процессе решения проблем, они берут на себя ответственность за любые сбои и учатся решать и предотвращать будущие проблемы посредством практического обучения. Построен на основе методологий обучения в отрасли (TWI), включая Инструкция по работе, Методы работы и Рабочие отношения, TWI Problem Solving предлагает структурированный подход к внедрению RCA в организационную культуру, который вскоре станет «просто тем, как мы делаем вещи».
Часто задаваемые вопросы об анализе первопричин
Нужно ли мне специальное программное обеспечение для выполнения RCA?
Хотя существуют технологии, помогающие командам проводить RCA, вам редко нужны более сложные инструменты, чем карандаш и бумага. Многие методы RCA основаны на визуальном элементе, который помогает решателям проблем буквально видеть, как причина ведет к следствию. Более того, тактильное прикосновение карандаша к бумаге или маркера к доске помогает большинству людей лучше запоминать информацию.



